مقاله ای درباره بیش فعّالی
« بسمه تعالی »
تاريخ : 13/12/88
مجتمع آموزشی استثنايي احســان
اختلال نقص توجه – بيش فعالی
تعريف و طبقه بندی :
اختلال نقص توجه – بيش فعالی (ADHD) از ساليان بسيار دور مورد توجه قرار گرفته است . امروزه اصطلاح بيش فعالی به فعاليت های حرکتی مفرط اشاره دارد . مشکلات رفتاری ديگری که همراه با بيش فعالی مشاهده می شود عبارتند از نقص توجه و تکانشی بودن با توجه به اين ويژگی ها DSM-IV-TR نشانه های ADHD و به شرح زير می باشد :
الف – نشانه های بی توجهی :
1. اغلب از عهده ی توجه دقيق به جزئيات بر نمی آيد يا در تکاليف مدرسه يا ساير فعاليت ها بی دقتی نموده و مرتکب اشتباه می شود .
2. اغلب در حفظ توجه نسبت به تکاليف يا بازی ها با دشواری مواجه است .
3. اغلب هنگامی که بطور مستقيم مورد خطاب قرار می گيرد به نظر می رسد که نمی شنود .
4. اغلب از دستورالعمل ها پيروی نمی کند .
5. اغلب از سازماندهی تکاليف و فعاليت ها با مشکل مواجه است .
6. اغلب وسايل ضروری برای انجام تکاليف يا فعاليت ها را گم می کند .
7. اغلب بر اثر محرک های نامربوط به آسانی دچار حواس پرتی می شود .
ب– نشانه های بيش فعالی – تکانشگری :
1. دست و پاها اغلب بی قرار است و در حالت نشسته هم وول می خورد .
2. در کلاس يا ساير موقعيت هايي که انتظار می رود يک جا بنشيند اغلب صندلی خود را ترک می کند .
3. اغلب در حال جنب و جوش است .
4. اغلب خيلی زياد حرف می زند .
5. اغلب قبل از تمام شدن پرسش ها پاسخ می دهد .
6. اغلب منتظر نوبت ماندن برايش مشکل است .
7. اغلب مزاحم کار ديگران می شود .
برای تشخيص ADHD از نوع عمدتاً بی توجهی لازم است که فرد حداقل 6 مورد از نشانه های الف را به مدت 6 ماه دوام داشته باشد . برای تشخيص ADHD از نوع بيش فعالی – تکانشگر لازم است که فرد حداقل به مدت 6 ماه دوام داشته باشد . برای تشخيص ADHD از نوع مرکب لازم است که فرد حداقل 6 مورد از نشانه های الف و ب را دارا باشد و اين نشانه ها حداقل به مدت 6 ماه دوام داشته باشد .
و يژگيهای کودکان ADHD :
علاوه بر مشکلاتی که در زمينه ADHD مطرح شد افراد با ADHD با مشکلات ديگری مواجه هستند آنها در مهارتهای تحصيلی ، کارکردهای هوشی و يادگيری نيز دارای مشکلات بسياری می باشند . آنان در مقايسه با همتايان بهنجار خود ، در آزمونهای هوش عمومی عملکرد پايين تری دارند . به نظر می رسد افراد مبتلا دارای آسيب های ذهنی نيز هستند با اين وجود ، بسياری از آنان از نظر هوشی در دامنه ی بهنجار قرار می گيرند . در مواردی هم تيز هوشی در آنان مشاهده شده است . علاوه بر اين کودکان ADHD در معرض خطر ابتلا به ناتوانی های يادگيری ، نظير اختلال خواندن و رياضی نيز هستند .
توجه :
مشکلی که بيش از همه توجه اطرافيان کودکان مبتلا به ADHD را به خود جلب می کند ، نقص در توجه آنان است اين کودکان به سرعت از فعاليتی به فعاليت ديگر می پردازند ، توجه نمی کنند چه چيزی به آنها گفته می شود ، تمرکز ندارند . تکاليف خود را به خوبی انجام نمی دهند و دائم وسايل خود را گم می کنند . آنها در مقايسه با همتايان بهنجار خود و حتی افراد با ناتوانی يادگيری ، توجه بسيار کمی به تکاليفی که به آنها محول می شود دارند . به نظر می رسد که افراد مبتلا به ADHD به بعضی از موقعيت ها مانند بازی ، نقاشی و ساختمان سازی با بلوک های پلاستيکی در مقايسه با ساير موقعيت ها توجه بيشتری نشان می دهند . بنابر اين توجه آنها می تواند تحت تأثير علايق و انگيزه های آنان قرار گيرد .
توجه شامل انواع متعددی است که مهم ترين آنها توجه انتخابی و توجه متداوم است .
توجه انتخابی : به توانايي توجه به محرک های محيطی مربوط است . بعضی از مطالعات نشان داده اند محرک های نامربوط حواس کودکان با ADHD را پرت می کنند . برای مثال اگر به اين کودکان هنگام تماشای تلويزيون اسباب بازی داده شود ، توجه آنها در مقايسه با گروه کنترل به ميزان بيشتری از تماشای تلويزيون به اسباب بازی ها معطوف می گردد . هنگامی که تکليف خسته کننده و مشکل باشد نيز احتمال عدم توجه کودک به آن بيشتر است به دليل وجود نقص در توجه اين کودکان بايد تلاش نمود آنها در محيطی قرار گيرند که حداقل محرک های نامربوط وجود داشته باشند .
توجه متداوم : توجه متداوم به توجه تکليف در طول زمان اشاره دارد . کودکان ADHD در اتمام تکليف با مشکل مواجهند آنها در حفظ توجه تا به پايان رسيدن تکليف دچار مشکلات اساسی هستند .
مشکلات تحصيلی :
شکست تحصيلی در نوجوانان با ADHD به فراوانی مشاهده می شود . نمره های آزمونهای پيشرفت تحصيلی و نمره های کلاسی آنان بسيار پايين است و در ارتقاء به کلاس های بالاتر دچار شکست می شوند به طوری که در بسياری از موارد به کلاس های آموزش ويژه ارجاع داده می شوند . بالغ بر 30 درصد آنان يک پايه تحصيلی را تکرار می کنند ، 30 تا 40 درصد حداقل در يک پايه تحصيلی آموزش ويژه را تجربه می کنند و بالغ بر 65 درصد آنان به کلاس های تقويتی نياز دارند . بالغ بر 10 تا 30 درصد ممکن است قادر به فارغ التحصيل شدن از دبيرستان نباشند . مشکلات تحصيلی اغلب در سالهای اوليه ورود به مدرسه آشکار می شوند .
مشکلات اجتماعی :
درصد بالايي از افراد مبتلا به ADHD مشکلات اجتماعی نيز دارند ، آنها برخوردهای اجتماعی زيادی دارند ، درگيری های لفظی بسياری به وجود می آورند . در مقايسه با افراد بهنجار خود بلندتر و سريع تر حرف می زنند . هيجانات آنها با موقعيت ها و هنجارهای اجتماعی مطابقت ندارد و در مقايسه با ديگر افراد بهنجار خود از قدرت بدنی بيشتری برخوردارند . رفتارهای مخرب آنان برای ديگران خسته کننده است . گاهی ممکن است رفتارهای آنان غيرعمدی بنظر آيد گاهی نيز هدف های اجتماعی آنان به ايجاد مشکل منجر می شود ، برای مثال ممکن است ترجيح دهند به قيمت زيرپا گذاشتن قوانين ، شوخی کرده و تفريح کنند .
رابطه خانوادگی :
کودکان با ADHD در تعامل با اعضای خانواده نيز دارای مشکلات زيادی هستند . آنها بطور افراطی به والدين خود و ساير اعضای خانواده دستور می دهند و مقتدرانه برخورد می کنند . مادران اين کودکان در اغلب موارد اهل دعوا و ستيزه جويي هستند و از دادن پاداش به فرزندان خود امتناع می ورزند ، خانواده های کودکان مبتلا به ADHD معمولاً دارای ويژگيهايي هستند که بعضی از آنها عبارتند از :
- تعامل منفی بين کودک و مادر ، که اغلب از سنين قبل از دبستان شروع می شود .
- وجود تعارض های شديد در خانواده که با تضاد ورزی کودک همراه است .
- تعامل منفی کودک و خواهران و برادران که از رفتارهای کودک ناشی شده است .
- تعامل بين پدر و کودک در مقايسه با ساير اعضای خانواده از مشکلات کمتری برخوردار است .
علل :
در زمينه علل ADHD نظريه های گوناگونی ارائه شده که اغلب آنها در مورد کودکان و نوجوانانی است که علاوه بر نقص توجه ، بيش فعالی و تکانشگری نيز دارند .
وراثت :
اغلب والدين کودکان با ADHD اظهار می دارند رفتار فرزندشان در ديگر اعضای خانواده نيز وجود دارد . خانواده های کودکان با ADHD در مقايسه با ساير کودکان ، ميزان بالاتری از آسيب شناسی روانی را نشان می دهند . مطالعه دوقلوهای همسان و غير همسان ، مبين وجود شباهت بيشتر کودکان همسان از نظر رفتارهای مربوط به ADHD می باشد . اين موضوع می تواند تأثير احتمالی عوامل ژنتيک بر ADHD را روشن سازد .
آسيب های هنگام تولد :
مشکلات مربوط به تولد در مطالعات متعددی مورد بررسی قرار گرفته اند . اين بررسی های فرضيه ی در معرض خطر بودن کودکان کم وزن و نارس را مطرح کرده است . مصرف الکل و مواد مخدر توسط مادر در دوران بارداری نيز کودک را در معرض خطر ابتلا به ADHD قرار می دهد . در پژوهشی که در آمريکا انجام گرفت تعدادی از زنان باردار از ابتدای حاملگی به مدت 14 سال مورد مطالعه قرار گرفتند . نتايج اين مطالعه وجود رابطه بين مصرف الکل به هنگام بارداری توسط مادر و نقص در زمينه های توجه ، سطوح فعاليت و توانايي سازماندهی کودک را تأييد کرد ، البته تفسير اين روابط بسيار مشکل است . زيرا ممکن است برای مثال : زن بارداری به علت وجود اختلالات روان پزشکی به مصرف مواد مخدر و الکل مبادرت ورزد ، در اين صورت نمی توان اظهار داشت بين مصرف الکل و مواد مخدر و بروز ADHD همبستگی وجود دارد .
رژيم غذايي :
تأثير تغذيه بر بيش فعالی ، اگر چه مورد توجه مردم بوده است ولی از سوی متخصصان چندان مورد قبول واقع نشده است . در سال 1975 پزشکی محقق به نام فاين گولد که به کار در زمينه ی آلرژی علاقمند بود ، کتابی به نام « چرا کودک شما پر تحرک است» منتشر کرد . فاين گولد اظهار داشت استفاده از غذاها و خوراکی هايي که به طور طبيعی نمک اسيد سالسيليک توليد می کنند با بيش فعالی رابطه دارد . تأثير شکر نيز بسيار مورد توجه قرار گرفته است . بررسی گزارش های والدين کودکان پيش فعال نشان داده است که آنها به تأثير شکر بر بيش فعالی اعتقاد دارند .
عوامل روانی :
به نظر می رسد که اگرچه متغيرهای روان شناختی در سبب شناسی ADHD در درجه ی اول قرار ندارند ولی در بروز آن نقش دارند . گودمن و استيونسون با مطالعه ی دو قلوها ، رابطه بين ADHD و هفت متغير خانوادگی را گزارش کردند . اين متغيرها عبارتند از بی قراری و کسالت والدين ، جدايي والدين ، بی مهری نسبت به کودکان ، انتقاد زياد از کودک ، کارکرد نامناسب خانواده ، محل زندگی و پرورش کودک زير نظر تنها يکی از والدين .
کمپ بل (1987) خانواده های کودکان با ADHD را مورد مطالعه قرار داد . او دريافت که اين کودکان در خانواده های پر تنش زندگی می کنند و در مقايسه با ساير کودکان تنش بيشتری را دريافت می نمايند و از نظر موقعيت اجتماعی نيز در سطح پايين تری قرار دارند . رابطه نامطلوب بين مادر و کودک نيز پيش بينی کننده ی خوبی برای بروز رفتارهای مربوط به ADHD است . مطالعاتی که در مورد بيش فعالی کودکان مدرسه ای صورت گرفته است نشان می دهند که والدين اين کودکان در مقايسه با ساير کودکان ، قدرت طلبی بيشتری دارند . علاوه بر اين ، مادران پسران با ADHD دارای سوابق افسردگی و اضطراب بيشتری هستند . تمامی اين داده ها بر نقش متغيرهای خانوادگی در بروز ADHD دلالت دارند .
ارزيابی :
ارزيابی ADHD چه با هدف تشخيص و چه با هدف درمان يا هر دو بايد با توجه به موارد زير صورت گيرد :
- از آنجايي که ADHD به عنوان اختلال زيستی – روانی – اجتماعی در نظر گرفته می شود ارزيابی آن بايد شامل شيوه های گوناگون برای بررسی علايم اوليه و ثانويه اختلال ، کارکرد خانواده و کارکردهای زيست شناختی باشد .
- ADHD بايد در محيط های متفاوت مانند مدرسه و خانه مورد ارزيابی قرار گيرد .
- از آنجايي که ADHD تحولی است . سابقه تحولی فرد حائز اهميت است و ارزيابی با توجه به سطح تحولی فرد متفاوت خواهد بود .
ADHD و اختلالات همراه :
ADHD در بسياری از موارد با ساير اختلالات رفتاری همراه است . شايد نيمی از کودکان با ADHD ساير اختلالات رفتاری را نيز نشان می دهند وقوع همزمان ADHD و ناتوانی يادگيری ، به ميزان زيادی گزارش شده است ، ممکن است ADHD به ناتوانی يادگيری منجر شود همچنين ممکن است مشکلات يادگيری ، رفتارهای بی توجهی و تکانشگری ر ا موجب می گردند علاوه بر اين ممکن است بعضی از عوامل محيطی يا بيولوژيکی مشترک بطور همزمان ولی مستقل موجب بروز ADHD و ناتوانی يادگيری شوند .
کودکان با ADHD در تعامل اجتماعی خود مشکلات فراوانی دارند . آنان نافرمان ، ستيزه جو ، سرکش و اهل مشاجره هستند اين اختلال ممکن است به اختلال سلوک منجر گردد . کودکان مبتلا پرخاشگرند و قانون و مقررات را ناديده می گيرند .
لازم به ذکر است که تفاوت بسياری بين کودکانی که تنها به ADHD مبتلا هستند و کودکانی که تنها اختلال لجبازی و نافرمانی و سلوک دارند با کودکانی که ترکيبی از اختلالات اشاره شده را دارند وجود دارد . کودکانی که ترکيبی از اختلالات مذکور را دارند سطوح بالاتری از پرخاشگری ، دروغگويي و دزدی را نشان می دهند . اين کودکان فکر می کنند که ديگران در صدد آسيب رساندن به آنها هستند و به همين دليل از سوی همتايان خود طرد می شوند آنها ممکن است در مقايسه با همتايان بهنجار خود بهره ی هوشی پايين و ناتوانی يادگيری بيشتری داشته باشند .
درمان :
دو شيوه مهم در درمان ADHD وجود دارد .
دارو درمانی :
استفاده از دارو در درمان ADHD به سال 1973 باز می گردد که برادلی برای اختلالات رفتاری از آمفتامين ها بهره گرفت . وی متوجه شد که استفاده از اين دارو های محرک در مورد کودکان با نقص توجه و پيش فعال تأثير باور نکردنی دارد و دامنه ی توجه آنها را افزايش داده و آنان را آرام تر و در يادگيری تواناتر می سازد . امروزه استفاده از داروهايي چون متيل فنيديت ( ريتالين ) دکستروآمفتامين ، پمولين و آدرال رايج است . اثرات داروهای محرک بر بيش فعالی در پژوهش های بسياری مورد بررسی قرار گرفته است . بطور کلی باور اين است که داروهای محرک توجه را زياد و بی اختياری را کم می کند . اين به نوبه خود می تواند به ادراک ، توانايي حرکتی و يادگيری فرد بيافزايد . در عين حال ، به نظر می آيد که استفاده از دارو نتواند بر پيشرفت تحصيلی اثر چندانی بگذارد . با وجود اين تأثير دارو درمانی فوری و کوتاه مدت است .
رفتار درمانی :
دومين شيوه درمانی شناخته شده َ، رفتار درمانی است . اصلاح رفتار بر اهميت پيامدهای رفتار در کنترل توجه ، تکانشگری ، فعاليت های درسی و تعامل های اجتماعی تأکيد دارد . به علت ماهيت ADHD تقويت کننده ها نه تنها به ژتون يا امتياز محدود نمی شود بلکه دادن جايزه در پی بروز رفتارهای مورد نظر نيز بسيار مؤثر واقع می شود . مداخلات رفتاری در مجموعه های خاصی نظير کلاس ويژه و کلينيک ها صورت می گيرند و می توانند موجب بهبود رفتار فرد گردند . اين روش ها هنگامی به نتيجه ی مطلوب می رسند که رفتارهای مورد نظر در ساير مکان ها و در دنيای واقعی نيز به کار برده شوند . برای مثال هنگامی که مهارتهای اجتماعی در کلينيک به کودکان با ADHD آموزش داده می شوند ، والدين نيز بايد تحت آموزش قرار بگيرند تا زمينه را برای کاربرد مهارتهای اجتماعی مورد نظر در دنيای واقعی فراهم سازند .
آموزش والدين :
کودکان مبتلا به ADHD به ويژه اگر به ساير اختلالات نظير اختلال سلوک مبتلا باشند در خانه تنش ايجاد می کنند . در مواجهه با اين کودکان ، اغلب خانواده ها ممکن است احساس کنند قدرت خود را از دست داده اند . آنها ممکن است تصور منفی در مورد خود پيدا کنند و فکر کنند که مهارتهای والدينی لازم را در اداره فرزندان ندارند . به همين دليل بخشی از درمان به خانواده درمانی اختصاص دارد . خانواده ها بايد در زمينه چگونگی تعامل با اين کودکان و آموزش آنان به خوبی آموزش ببينند .
ابزار اداره کردن :
گامهای کليدی برای کمک به خانواده چنين کودکانی وجود دارد :
1. ثبات داشته باشيد .
به نظر می رسد که شما راه مستقيم و صحيحی را می رويد اما به خاطر اينکه ما خود نيز مشکلاتی با پدر و مادرانمان داشته ايم گاهی به همان الگوهای رفتاری که با ما داشته اند بر می گرديم و بی اراده به همان گونه با فرزندانمان رفتار می کنيم اگرچه هميشه پيش خودمان فکر می کنيم که من هرگز اين کار را با بچه هايم انجام نخواهم داد اما اغلب دقيقاً همان رفتار را می کنيم . ما می توانيم تغيير کنيم اما زمان می برد . هر دو والد بايد با يکديگر کار کنند اما بايد با احساسات و غرور افراد به آرامی برخورد کرد .
2. پيش بينی کنيد .
نيازهای اساسی : به خاطر داشته باشيد که کودک نيازهای اساسی مثل خواب ، غذا و احساسات دارد اگر شما با کودک خسته و عصبانی درگير شويد خواهيد باخت . کودکان نياز به يک برنامه منظم در زندگيشان دارند قبل از اينکه کودک از شدت خستگی بی حال شود او را در رختخواب بگذاريد و اگر او عصبانی است به زمانی نياز دارد تا عصبانيتش بخوابد و با موقعيت کنار آيد .
3. تضادها را کنترل کنيد .
وقتی ما خود را در موقعيت درگيری می بينيم چه می کنيم ؟ آيا بی اعتنايي می کنيم . بی اعتنا بودن نسبت به يک بچه ی کوچک آسان است و خيلی مواقع با دادن يک اسباب بازی يا دور کردن کودک از مسأله می توان مشکل را حل کرد اما در مورد کودکان بزرگتر بايد خيلی سنجيده عمل کرد .
اگر می خواهيد عقيده تان را تغيير دهيد « نه » نگوييد . نه به معنای نه است و بله به معنای بله . در تصميم خود ثابت قدم باشيد . يک کودک فقط وقتی غر می زند آنچه را که می خواهد برايش فراهم کنيد ، گويي به يک رفتار غير قابل پذيرش و نادرست پاداش داده ايد . به جای آن به رفتاری قابل قبول پاداش دهيد .
4. آسيب وارده را جبران کنيد .
اين مرحله با مرحله ی قبل همپوشانی دارد . بعد از درگيری بايد تجديد نظر کرده و آسيب وارده را جبران کنيد . بايد طوری عمل کنيد که کودک مسئوليت بپذيرد . از طرفی نمی خواهيم بيش از اندازه نمايشی عمل کنيم حتی در مورد بچه های کوچک نيز بايد تظاهر کرد . از طرف ديگر نمی خواهيم که هيچ رفتار نامعقولی از ما سر بزند .
5. مداخله کرده و حواس کودک را پرت کنيد.
موقعيت های احتمالی را که در خانه پيش می آيد در نظر بگيريد يک کودک ، کودک ديگر را می زند به سرعت عمل کرده و با رفتاری آرام و مهربان او را متوقف کنيد « نه علی ما کتک نمی زنيم » کودک ديگر را نگه داريد و به سرعت به طرف کودک صدمه ديده برويد ، دست کودکی را که کتک زده بر روی نقطه ی صدمه ديده بگذاريد و آن را بماليد و بگويد « متأسفم » سپس کودک را از آن موقعيت خارج کرده و يک بازی جديد انجام دهيد .
گرد آورنده و تنظيم کننده : رويا شيبانی نژاد
معرفی کتاب ها و منابع مرجع :
1- اختلالات رفتاری کودکان و نوجوانان - نوشته دکتر محسن شکوهی يکتا و اکرم پرند
2- اختلالهای رفتاری کودکان - نوشته ريتا ويکس نلسون – ترجمه تقی منشی طوسی